Yo, en nombre y representación de , con CIF (numero fiscal) , con domicilio en . MANIFIESTA haber sido informado de modo expreso, preciso e inequívoco, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, de lo siguiente:
Dicho consentimiento se entenderá prestado en tanto no comunique por escrito la revocación de este. La aceptación para que puedan ser tratados o cedidos los datos en los términos aquí establecidos, tiene, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 6 y 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, carácter de revocable y sin efectos retroactivos. Y para que así conste, firmo la presente en día . Firma: